188BET金宝搏：中国公立医院改革试点起航调整局中人利益阻力大 

2月2日，国务院常务不会辩论并原则通过《公立改革试点的指导意见》。此消息被业界人士理解为医疗体制改革转入核心攻坚阶段。

“公立医院改革试点的核心应当是，找寻新的制度决定，让政府、医院和各归其位、各行其责、各得其利。”北京大学政府管理学院教授顾昕这样传达他对公立医院改革试点的态度。

和许多国家有所不同，中国的公立医院在数量上包含了医疗服务的绝对多数。它的改革顺利与否将在相当大程度上要求着新医改的命运，也要求着所有患者未来的福祉。然而，公立医院如何改革并无现成的样板可可供仿效，如何设计借此最佳效果也无完全一致的观点。

何况，现行体制衰隆浅，行政化和商业化纠葛一起，改革则不致调整局中人利与益，阻力之大也令人担忧。早于在去年2月，温家宝总理与网友交流时就曾回应，医疗体制改革最艰苦的也是最重要的，是公立医院的改革;一年之后，他在和科教文卫体界代表的座谈会上再度回应，“公立医院改革是医药卫生体制改革的难题。

通过改革既要让患者失望，又要调动广大医护人员的积极性。这一步很差努，但我们有决意迈过去。

”主管部门：不不应沦为公立医院“总院长”“在新体制中，政府应当做到什么、怎么做，十分关键。特别是在是考虑到国情，政府角色定位牵涉到改革的胜败。

”顾昕说道，公立医院目前不存在的一些问题在一定程度上跟以往政府的缺位与越位有相当大关系，“该管的不管，或者没有管好，不应管的，却没想到横插几刀，这种现象过去在卫生领域很广泛。投放过于、政事不分、管理混乱是其最集中于的反映。

”公立医院虽曰“公立”，但是长期以来，政府投放仍然过于。有数据指出，现在公立医院90%以上的开支靠自己，政府财政上的反对将近10%。

作为欠账的补偿，政府于上世纪90年代将商业化机制引进，且容许公立医院通过卖药寻求存活、发展。此门一开，诊治更加无以、更加喜，最后造成患者致使其胜，怨声载道。

面临谴责，医院也有无奈：政府不给够钱，还不想我们自己花钱，怎么活?医院的无奈也不是一点道理没。顾昕指出，既然医疗卫生是社会公益性事业，政府的第一责任就是掏钱和的组织筹资。再行不论调补医院，还是调补患者，起码政府应当“调补”这个账，而不是所有的问题都由患者自己扛。财政该拿走多少，必需有个具体的众说纷纭和严苛的规章。

另外，顾昕也回应，政府一包究竟的点子也是不现实的，还应当的组织社会资金成功流向卫生领域。除了公共卫生投放严重不足外，以往还有两个显著“缺位”为人所诟病：一是政府主管部门和公立医院之间权责不明，主管部门的角色模糊不清，既是“裁判员”又是“运动员”，更容易引起监管缺位，导致执法不公、效率低落;二是政府“办医”职能集中在各个部门，医院的项目，院长要跑完多个“婆婆”，造成公立医院运营无以。

在2月2日通过的《公立医院改革试点的指导意见》中，“改革公立医院管理体制和运营、监管机制。积极探索管办分离的有效地形式，强化公立医院的生机和活力，更进一步完备分配激励机制”被列入主要任务之一。“‘管办分离’，不论是从经济学角度谈，还是从管理学的角度谈，我想不出比它更加最重要的基本原则。

北京大学光华管理学院公共卫生经济与管理学系主任刘国恩曾对记者说道，虽然医疗卫生归属于社会公益性事业，但是这并不意味著必须政府特地去办医院，“这是两码事儿，政府的长项决不在于亲力亲为获取医疗服务上。”刘国恩指出，政府主管部门不应当沦为公立医院的“总院长”。“管办一体，医院领导不会把精力放到和上级搞好关系上，惟有如此才能取得更加多资源;如果通过医保配备资源，那么他的精力将转而用在为患者服务上。

”在他显然，过去管办不分离，不仅导致一些公立医院的不道德失控，也导致对其他医疗机构的不公平待遇。尽管20多年来我们都倡导社会资本筹办医院，可是却根本没步入社会资本办医的春天，为什么?外表看，私营医院多是扶不起的阿斗;根源上，这跟体制导致的种种现实不公平涉及。不少专家都多次警告，“只要且只有靠政府才能构建公益性”的观点是武断而危害的。

公共自由选择理论早已证明了各级政府也有自己的利益表达意见，而且不会利用独占的权力执着利润。“本轮改革必需解决问题政府权责的边界问题，否则，各种变形、乱象还是难以避免。”顾昕说道。

公立医院：要不要沦为货真价实的独立国家法人公立医院的定位一向是个问题。连一些院长也欺骗自己的身份：官员、经理人、业务能手?按照行政级别、经营职责和擅长于之事，都有那么点意思，然而都不几乎是。

事实上，从引进商业化以来，公立医院的性质就仍然让人甚费思量。按有关职能部门的众说纷纭，公立医院是政府和国有企业利用国有资产举行的社会公益性事业单位，是我国公共服务体系的最重要组成部分，这就要求了任何变革都必需牢牢地遵循公益性为前提，把人民群众的身体健康权益放到第一位。而且，“公立医院的资产不是经营性资产，无法如出一辙、照抄国有企业改革的作法。

”然而，人们还是经常深感公立医院定位和现实的差距。一位不愿明示的院长说道，公立医院服务不道德究竟不应是“利润最大化”，还是符合患者的“效用最大化”;是千方百计攻占医疗服务市场，不断扩大医院收益，还是考虑到如何为患者获取质优价廉的医疗服务?从理论上谈，都说是后者;实际中却仅有是逃前者而去。有研究人员称之为，这跟过去的改革一直在医院内部运营上做文章不无关系。

公立医院归属于事业单位，但是国家对事业单位改革长年没有构成总体方案。医院财产的占有权、使用权、收益权、处置权界定都不清不楚，医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责权利也是一本糊涂账。

一些医院管理上的失控在情理之中。目前，深圳市的试点方案早已明确提出来，公立医院要试着做法人化。明确是：深圳市、区两级政府将正式成立由涉及政府职能部门、人大代表、政协委员、企业家、法律专业人士、人民警察、社区工作者代表联合构成的公立医院管理委员会，代表政府集中于行使公立医院的根本性确保决策、审核医院财务收支和经济责任、评议医院和院长等职责，从多个“婆婆”到一个“婆婆”，理顺政府职能部门的“办医确保”职能。

公共卫生行政部门将以签订合同的方式将医院委托给医院管理的组织经营管理，同时派遣总会计师实施出资人监管权责。院长任期内公益性目标、社会责任目标、医疗质量目标、学科发展目标、病人满意度、员工满意度以及对社会允诺的服务目标等绩效目标，都一一列明在合约里，约将近目标，院长就被请求“迟到”。

在增强监管的同时，公共卫生行政部门也“放权”给院长，仍然明确干预医院的人、财、物运营，让医院的运营更加灵活性。对这样的改革方案，顾昕说道，他荐双手赞成。

很幸之前，他就开始敦促公立医院法人化。在顾昕显然，所谓医院，无论是公立的，还是民营的，无非都是为民众诊治医治的服务机构。

公立医院，无非就是政府出资兴学的医疗机构。医院为民众诊治医治，无论如何是要收费的。

至于付账者，那是医疗保障体系的问题。当医院的主要收益来自医保机构，那么它为了竞取更加多资源和业务，必需厉行改革，提高效率，唯有如此才能提高医护人员待遇。

在此过程中，公立医院必定不会掌控成本，其中减少药品支出大自然不会沦为成本掌控的重要一环。如此，药价和药费的上升相比之下好比实行“药品零差率”政策所期望的15%。

“无论是提高效率，还是掌控成本，必需是在竞争的制度环境中才能构建。这就必须前进管办分离，让公立医院沦为货真价实的独立国家法人，同民营医疗机构公平竞争。”顾昕说道，不显然上解决问题医院的身份问题，而是执著于医院该不该盈利，进而管束它怎么卖药，觉得是舍本逐末、缘木求鱼。

医生劳动的定价体系如何奠定“无论从现实抵达，还是从历史经验看，公立医院改革，如果不处置好医生的问题，都是没前景的。”协和医科大学出版社社长袁钟说道，医改无法没医生的声音，公立医院改革更加无法忽略医生的必须，却是最后挣钱的、继续执行的，还是这个群体。他认为，对医生而言，当前最急迫的事情是劳动价值如何被长时间反映。

相对而言，医生是不受教育程度较高的群体，医疗服务也是高风险的行业，为什么劳动价值却无法体面地构建?一个专家号才15元，还要和医院分为，要告诉医生当上“专家”是代价了多么大的希望。医生劳动的定价体系必需彻底改变，让杰出的医生获得合理的报酬，卫生事业才不会南北良性循环。经济学家汪丁丁也曾注目过医疗服务的定价问题。他指出，当前的体制希望“劣币出局良币”——廉洁守法的好医生被渐渐歼灭，而擅于提供“不合法”收益的怕医生却如雨后春笋一样。

他分析说道，一位高中毕业生毕业一所重点大学并取得学士和博士学位，一般来说必须八年时间。对学生的父母和家族而言，这名学生的“人力资本”投资与构成的预期时间是八年。假设医科教育的费用与其他学科的教育费用相差不多或实时变动，那么，基于投资的时间预期，学生及其家族将拒绝与“教育时间”成正比的投资回报率。中国和西方的经验研究都指出，教育投资的回报率随教育时间的缩短而减少。

基于上述各项假设，再行根据我国人口希望寿命、劳动年龄人口总量、人均国民生产总值和每千人享有的医师数量，汪丁丁匡算，在中国都市地区，医师的每月总收入(“合法”部分与“不合法”部分之和)无论如何不不应高于5000元人民币。如果高于这一价格，作为一种职业，自由选择“医师”就是不合算的。

可是，根据非常普遍的调查，至2005年上半年，绝大多数“主治医”以上职称的医师的“合法”收益，不多达每月4000元人民币。在这种情况下，医生的自由选择有两个：一，为自己建构充足多的“不合法”收益;二，减少获取医疗服务的意愿。不管哪一种，都是有利于医患整体利益的。这也是大处方、大检查泛滥成灾的一个成因。

《公立医院改革试点的指导意见》中明确提出：“充分调动医务人员的积极性”“服务收费”。然而，如何调动，怎么收费，尚能缺少更进一步的细节。袁钟以为，医疗卫生的公益性质不应影响到医生的合理报酬。

“何况，医疗本身的特殊性和不对称性，医生要想要提供利益是非常容易而无法监管的。

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